Отвъд индекса на телесно тегло: Ново определение на затлъстяването

Дали затлъстяването е заболяване или рисков фактор за заболяване? В медицинските среди - а и извън тях - този въпрос е спорен, като има поддръжници и от двете страни. В наскоро публикуван доклад Световната комисия по клинично затлъстяване се стреми да разреши дебата, въвеждайки нова рамка, която дава ново определение на затлъстяването.

„Въпросът дали затлъстяването е болест е погрешен, защото предполага неправдоподобен сценарий „всичко или нищо“, при който затлъстяването или винаги е болест, или никога не е болест“, заявява професор Франческо Рубино (Francesco Rubino), председател на Комисията, ръководител на катедрата по метаболитна и бариатрична хирургия в Кингс Колидж Лондон. „Доказателствата обаче показват по-различна картина. Някои хора със затлъстяване могат да поддържат нормална функция на органите си и цялостно здраве, дори в дългосрочен план, докато други проявяват признаци и симптоми на тежко заболяване тук и сега.“

Освен консултациите с хора, живеещи със затлъстяване, в работата на Комисията участват 56 водещи световни експерти от различни държави с разнообразни системи на здравеопазване. Те са представители на различни медицински специалности, включително ендокринология, вътрешни болести, хирургия, биология, хранене и обществено здраве.

Затлъстяване: болест или рисков фактор? (И защо това е важно)

Затлъстяването е признат риск за здравето още от времето на Хипократ. Гръцкият лекар и учител пише за опасностите от яденето на „повече храна, отколкото тялото може да понесе“. И (вероятно) оттогава насам има разногласия относно това дали затлъстяването е рисков фактор за заболяване или само по себе си е заболяване.

„Причината, поради която този въпрос никога не е бил решен, е че затлъстяването е спектър“, обяснява Рубино. „И тази идея, че затлъстяването е само болест или само рисков фактор, наистина се сблъсква с реалността, в която има хора с нормална - запазена, стандартна - функция на органите, които могат да продължат живота си доста дълго време по съвсем нормален начин, понякога дори цял живот.

Механизми на патофизиологията, клинични прояви и методи за откриване и диагностициране на предклинично и клинично затлъстяване. Кредит: Rubino et al. 2025

„Но от друга страна, има хора, които имат излишни телесни мазнини, и то не поради други заболявания, които се свързват със затлъстяването, а поради самите излишни телесни мазнини“, продължава той. „При тях се наблюдават нарушения във функциите на органите - сърцето, ставите, бъбреците, черния дроб и т.н. - така че по същество имаме типичните прояви на протичащо заболяване. Така че има хора, които имат заболяване тук и сега заради затлъстяването, но има и други, които имат относително запазена, добра функция на органите си и все пак имат затлъстяване.“

Има ли значение как се определя затлъстяването? Да. Поради начина, по който в момента се дефинира и измерва, затлъстяването няма еднакво значение за всички хора с това състояние. Следователно може да се твърди, че има полза от приемането на единен подход, който „избира страна“ в дългогодишния дебат за съотношението между болест и рисков фактор. От една страна, признаването на затлъстяването като заболяване признава приноса на генетиката и околната среда, като измества вината от „лошия личен избор“, което би могло да намали стигмата при търсенето на лечение за това състояние. Освен това класифицирането като болест може да подобри достъпа до здравеопазване, да стимулира застрахователното покритие на лечението и да даде приоритет на финансирането на изследванията на затлъстяването.

Комисията привидно разрешава този спор, избирайки да класифицира затлъстяването като заболяване и разработвайки нова рамка, включваща по-нюансирано определение, което поставя затлъстяването наравно с други хронични заболявания и може да насочва контрола и лечението на състоянието.

„Подобно преформулиране може да осигури решаваща, липсваща част в начина, по който концептуализираме и подхождаме към затлъстяването, с важни последици за клиничната практика, политиките в областта на общественото здраве и обществените възгледи за затлъстяването“, твърдят членовете на Комисията в своя доклад. „Настоящата комисия бе създадена, за да идентифицира клинични и биологични критерии за диагностициране на клиничното затлъстяване, които, подобно на методите за диагностициране на хронични заболявания в други медицински специалности, отразяват продължаващото заболяване.“

Защо само ИТМ не е подходящ за диагностициране на затлъстяването

Индексът на телесната маса е международно признат стандарт за оценка на това дали хората са със „здравословно“ тегло. Той се изчислява, като се раздели телесната маса на квадрата на телесната височина, в резултат на което се получава цифра, изразена в единици кг/м². Като мярка за скрининг ИТМ е бърз, евтин и надежден метод за категоризиране на даден човек като индивид с поднормено тегло (по-малко от 18,5 кг/м²), със здравословно тегло (18,5 до по-малко от 25), с наднормено тегло (25 до по-малко от 30) или със затлъстяване (30 или повече).

Новата рамка на диагностичния модел на клиничното затлъстяване. Кредит: Rubino et al. 2025

Когато става въпрос за диагностициране на затлъстяването обаче, ИТМ може да бъде донякъде груб и неточен инструмент. Той не прави разлика между мастна, мускулна и костна маса, които могат да повлияят на теглото на човека. 

Той не показва и какви видове мазнини носят хората, къде по тялото ги носят, дали има органна или тъканна дисфункция или неспособност на човека да извършва нормални ежедневни дейности. От това следва, че ако се използва самостоятелно, ИТМ може да доведе до свръхдиагностициране на затлъстяването при иначе здрави лица.

„Индексът на телесната маса отчита само телесното тегло и височината на индивида“, подчертава Рубино. „Така че, разбира се, той не изчислява структурата на тялото. Всъщност той не ни казва дали има повишен ИТМ поради излишни телесни мазнини. Така че ИТМ всъщност може да се окаже, че поне при някои хора не успява да открие състоянието, което наричаме затлъстяване, с други думи, излишните телесни мазнини. Индексът на телесната маса не ни казва колко добре работят органите ни, дали все още са в норма или са ... дисфункционални и следователно дали на ниво индивид е налице здраве или болест. Така че тази класификация не помага.“

За да се намали рискът от неправилно класифициране, категоричното мнение на Комисията е, че е по-подходящо да се оцени въздействието на излишните мазнини върху здравето, като се вземат предвид отклоненията в масата, разпределението и функцията на мастната тъкан, а не да се разчита само на ИТМ. Те препоръчват, както и при други хронични заболявания, диагнозата на затлъстяването от страна на медицинските специалисти да се основава на оценка, която включва потвърждаване на излишните телесни мазнини чрез един от следните методи:

• поне едно измерване на размера на тялото (обиколка на талията, съотношение талия-ханш или съотношение талия-височина) в допълнение към ИТМ;
• поне две измервания на телесните размери (обиколка на талията, съотношение талия-ханш или съотношение талия-височина), независимо от ИТМ;
• пряко измерване на телесните мазнини, например чрез сканиране на костната плътност (DEXA), независимо от ИТМ;
• при хора с много висок ИТМ - например над 40 кг/м² - прагматично може да се приеме, че има излишък на телесни мазнини.

Освен това новият диагностичен модел разчита на обективна оценка на заболяването на индивидуално ниво, включително измерване на кръвни биомаркери за функцията на органите и тъканите и оценка на това колко добре човек изпълнява дейностите от ежедневието, като къпане, обличане, тоалет и хранене.

„Въпросът е дали излишните телесни мазнини действително създават някакви проблеми по отношение на дисфункция на органите, свързана със затлъстяването, или ограничения в ежедневните дейности, или и двете“, изтъква комисар Луиз Баур (Louise Baur), професор по детско и юношеско здраве в Университета в Сидни, непосредствен бивш президент на Световната федерация по затлъстяване. „Ако това не е така, ако човекът е в добро здраве, наричаме това „предклинично затлъстяване“. Но ако лицето има други здравословни проблеми, тогава го наричаме „клинично затлъстяване“.

Новата рамка: Въвеждане на клинично и предклинично затлъстяване

Въз основа на обсъдената по-горе цялостна оценка, съгласно рамката на Комисията, дадено лице се диагностицира с клинично или предклинично затлъстяване. Клиничното затлъстяване се определя като хронично заболяване, произтичащо от дисфункция на орган или на цялото тяло, която е пряко причинена от излишъка на мазнини, независимо от наличието на други заболявания, свързани с мастната тъкан. Предклиничното затлъстяване е състояние на затлъстяване с нормална функция на органите.

„Въведохме концепцията за клиничното затлъстяване като отделно и самостоятелно заболяване, а не като нещо, което реално отразява други заболявания, и тя признава, че затлъстяването може да съществува едновременно със запазена функция на органите и цялото тяло“, посочва Баур, подчертавайки как рамката разграничава хората със запазено здраве от тези, които имат заболяване, дължащо се само на затлъстяване.

Диагностичните критерии за клинично затлъстяване при възрастни. Кредит: Rubino et al. 2025

Рамката определя 18 диагностични критерия за клинично затлъстяване при възрастни и 13 критерия за деца и юноши. Критериите включват неща като сънна апнея, високи нива на глюкоза в кръвта, хронична, силна болка в коляното или тазобедрената става, хронична умора, подуване на долните крайници, хронично главоболие и загуба на зрението.

Крайната цел на Комисията е да гарантира, че хората с клинично затлъстяване имат своевременен и равноправен достъп до цялостни грижи и лечение, подходящи за хора с хронично, потенциално животозастрашаващо заболяване. А лицата, диагностицирани с предклинично затлъстяване, да имат достъп до консултиране, здравен скрининг и наблюдение във времето, както и до подходящи грижи, ако е необходимо, за да се намали рискът от развитие на състоянието в клинично затлъстяване и/или други заболявания, свързани с адипозата.

„Изработихме обективен диагностичен модел, който позволява стандартизация в глобалната здравна система“, отбелязва Баур. „Цялата идея е, че това трябва да може да работи както в страни с ниски и средни доходи, така и в страни с високи ресурси и високи доходи.

„Нашият подход намалява влиянието на възрастта, пола и етническата принадлежност върху решенията за диагностика и лечение. 

Концепцията позволява адаптирани към нуждите на пациента стратегии за лечение, като например намаляване на риска, особено при хората с предклинично затлъстяване, в сравнение с по-интензивно лечение при тези с клинично затлъстяване.“

Инфографика, сравняваща традиционните и новите диагностични мерки за затлъстяване. Кредит: The Lancet Diabetes & Endocrinology journal

Годините, които членовете на Комисията са посветили на изследване на затлъстяването - Комисията е одобрена още през 2021 г. - за да разработят тази рамка, разкриват решаващи пропуски в знанията за причините, патофизиологията, управлението и обществените последици от затлъстяването, които се надяват да бъдат преодолени чрез бъдещи изследвания. Дотогава те очакват здравните специалисти да възприемат новия подход.

„С новите критерии, предложени от Комисията, най-накрая разполагаме със смислен начин за диагностициране на затлъстяването, което означава, че можем да адаптираме плана за лечение според нуждите на пациента“, коментира професор Уенди Браун (Wendy Brown), член на Комисията и ръководител на катедрата по хирургия в университета Монаш, факултет по транслационна медицина.

Справка: Redefining obesity: advancing care for better lives; Francesco Rubino, David E Cummings, Robert H Eckel, Ricardo V Cohen, John P H Wilding, Wendy A Brown, Fatima Cody Stanford, Rachel L Batterham, I Sadaf Farooqi, Nathalie J Farpour-Lambert, Carel W le Roux, Naveed Sattar, Louise A Baur, Katherine M Morrison, Anoop Misra, Takashi Kadowaki, Kwang Wei Tham, Priya Sumithran, W Timothy Garvey, John P Kirwan, José-Manuel Fernández-Real, Barbara E Corkey, Hermann Toplak, Alexander Kokkinos, Robert F Kushner, Francesco Branca, Jonathan Valabhji, Matthias Blüher, Stefan R Bornstein, Harvey J Grill, Eric Ravussin, Edward Gregg, Noor B Al Busaidi, Nasreen F Alfaris, Ebaa Al Ozairi, Lena M S Carlsson, Karine Clément, Jean-Pierre Després, John B Dixon, Gauden Galea, Lee M Kaplan, Blandine Laferrère, Martine Laville, Soo Lim, Jesús R Luna Fuentes, Vicki M Mooney, Joseph Nadglowski Jr, Agbo Urudinachi, Magdalena Olszanecka-Glinianowicz, An Pan, Francois Pattou, Philip R Schauer, Matthias H Tschöp, Maria T van der Merwe, Roberto Vettor, Geltrude Mingrone; The Lancet Diabetes & Endocrinology January 14, 2025; https://www.thelancet.com/commissions/clinical-obesity 

Източник: Beyond BMI: New framework redefines obesity, Paul McClure, The Lancet

Още по темата

07/11/2024

Медицина

Как "чудодейните" лекарства за отслабване ще променят света

16/11/2023

Медицина

Всякакво движение, а дори и спането, е по-добро за сърцето от седенето, показват нови изследвания

18/08/2023

Медицина

Често използвана хирургия за отслабване отслабва костите

24/09/2021

Медицина

Опасен парадокс: Физическата активност може да ускори натрупването на рискови фактори за инфаркт