Целта на хирургичната терапия при хеморагичния инсулт е евакуиране на хематома, отстраняване на подлежащата причина (артериовенозни малформации) и профилактика на усложненията (обструктивна хидроцефалия). Неподходящи за хирургична интервенция са пациенти с дискретни неврологични нарушения и малки кръвоизливи (под 10 см3), както и тези със сбор по Glasgow скалата <4 поради неблагоприятния изход и високата смъртност.
Хирургичната терапия е показана при:
1. Болни с малкомозъчни хеморагии над 3 см в диаметър с тежка неврологична симптоматика, с данни за компресия на мозъчния ствол
2. ICH асоциирани със съдови аномалии, при условие, че малформациите са достъпни за интервенция
3. Млади болни с големи лобарни кръвоизливи (над 50 см3) Прогноза: Рискови фактори за висока смъртност и неблагоприятна прогноза са ниска оценка по Glasgow скалата, голям обем на хематома, пробив на кръвоизлива във вентрикулната система, възраст над 70 години.
Прилагането на рекомбинантен активиран фактор VII – rFVII (NovoSeven, на Novo Nordisk) в първите четири часа от началото на хеморагичен мозъчен инсулт ограничава нарастването на хематома, намалява смъртността и подобрява функционалното състояние през първите 90 дни след инцидента, показаха резултатите от рандомизирано, двойно сляпо, плацебо-контролирано проучване, публикувани през 2005 в New England Journal of Medicine. Започването на ранна хемостазна терапия още при постъпването в спешно отделение може значително да подобри изходът от състоянието чрез намаляване на кървенето и обема на хематома. Проучването обхваща 399 души от 73 болници в 20 страни с диагностициран с CT мозъчен кръвоизлив в рамките на първите три часа от началото на симптомите, които са получили терапия с NovoSeven: 40 mcg/kg rFVII (108 пациенти); 80 mcg/kg rFVII (92); 160 mcg/kg rFVII (103); плацебо-група (96). Изключени са пациенти с тежка кома (Glasgow Coma Scale 3-5); както и планираните за оперативна евакуация на хематома; вторичен хематом в резултат на мозъчносъдова аневризма; артериовенозни малформации; травма; прилагане на антикоагуланти или наличие на коагулопатия; тромбоцитопения; остър сепсис; ДИК синдром; бременност. Терапията с NovoSeven е започната в рамките на един час след поставянето на диагнозата с CT. Основни показатели за оценка на ефекта от лечението са били промените в обема на мозъчния кръвоизлив на 24 час и функционалното състояние на пациентите 90 дни след инцидента. Допълнителни изследвания с CT са извършени на 24 и 72 час. Функционалната оценка на пациентите е извършена на първия и 24 час, а след това – на втория, третия, 15-тия и 90-тия ден. Степента на неврологична увреда е извършено по GCS и National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), а степента на възстановяване – според Rankin Scale и Extended Glasgow Outcome Scale (E-GOS). Резултатите от проучването показват, че обемът на интрацеребралния хематом е намален с 3.3 ml (в групата с 40 mcg/kg rFVII); с 4.5 ml (в групата с 80 mcg/kg rFVII) и с 5.8 ml (в групата с 160 mcg/kg rFVII). Пациентите, при които терапията с rFVII е започната в рамките на първите три часа след началото на инцидента, са се повлияли най-добре - нарастване на хематома с 13% (4.4 ml), в сравнение с 34% (10.7 ml) в плацебо-групата. Обемът на тоталната лезия (интрацеребрален хематом, интравентрикуларен хематом и оток) на 24 час е бил намален средно с 5 ml, а на 72 час - средно с 11 ml в групите, при които е приложен NovoSeven, в сравнение с плацебо-групата (р<0.001). В плацебо-групата 69% от пациентите са починали или са останали с тежки неврологични увреждания (4-6 по скалата на Rankin), в сравнение с 55% (в групата с mcg/kg rFVII); 49% (в групата с 80 mcg/kg rFVII) и 54% (в групата с 160 mcg/kg rFVII) (р=0.004 за трите групи, лекувани с NovoSeven, в сравнение с плацебо-групата). Смъртността на 90-тия ден е била 29% в плацебо-групата и 18% общо за трите групи, лекувани с NovoSeven (р=0.02). Най-значими усложнения от терапията с NovoSeven са били тромбоемболичните (миокардни или мозъчни) – 7% в групите, лекувани с rFVII, в сравнение с 2% в плацебо-групата (p=0.12).
Класификация: В зависимост от локализацията на кръвоизлива, хеморагичните инсулти се класифицират на:
• интрацеребрални (вътремозъчни, паренхимни)
• субарахноиднални (под средната мозъчна обвивка)
• вентрикуларни (в мозъчните стомахчета)
• смесени (паренхиматозно-вентриткуларни, субарахноидално-паренхиматозни, субарахноидно-паренхиматозно-вентрикуларни).
От своя страна вътремозъчните хеморагии се подразделят в зависимост от големината и местоположението си на:
- лобарни – хематомът не излиза извън пределите на кората и бялото вещество в съответната област или области на главния мозък
- хеморагии в подкоровите ядра – външно спрямо вътрешната капсула (capsula interna) се наричат латерални, а в таламуса – медиални кръвоизливи
- смесени (най-чести) – разпространени са в няколко анатомични структури на мозъка
- малкомозъчни кръвоизливи.
Клинична картина: Заболяването настъпва остро, често на фона на повишено кръвно налягане. Началото се характеризира със силно главоболие, световъртеж, гадене и повръщане, бързо развитие на огнищна неврологична симптоматика и прогресираща загуба на съзнание от замъглено съзнание до кома. Загубата на съзнание може да бъде предшествана от краткотрайна психомоторна възбуда.
Субкортикалните кръвоизливи могат да дадат клиничната картина на епилептичен припадък.
Типични огнищни неврологични симптоми предвид най-честите локализации на вътремозъчните хематоми са нарушенията в движенията и чувствителността по хемитип (в едната половина на тялото), речевите нарушения, хемианопсия (двустранна загуба на половината зрително поле), психоемоционални разстройства като нарушения в паметта и поведението. Степента на изява на огнищната симптоматика най-силно зависи от локализацията на хематома. Малки хематоми в областта на capsula interna могат да причинят значително по-изразени огнищни симптоми, отколкото големи по обем хематоми във функицонално по-малко значими отдели на мозъка.
Тежестта на състоянието зависи от наличието на общомозъчна (в случая обусловена от повишено вътречерепно налягане) и дислокационна симптоматика (причинена от разместване на мозъчните структури от хематома).
При кръвоизлив в мозъчния ствол или обширен малкомозъчен кръвоизлив са характерни бързата загуба на съзнание и нарушение на виталните функции.
Първо се оценя състоянието на външното дишане и сърдечно-съдовата система. При наличие на признаци на дихателна недостатъчност е необходимо интубиране и прилагане на апаратна вентилация. По правило кръвното налягане на пациенти с хеморагичен инсулт е повишено и по тази причина е нужно нормализирането на стойностите му, което трябва да става плавно, за да не намаля перфузията на мозъка, особено в условията на повишено вътречерепно налягане. Лечението на мозъчния оток се провежда с диуретици – Mannitol и Furosemide. При гърчове и психомоторна възбуда се употребяват антиепилептични и анксиолитични средства. Антипиретици и обезболяващи се употребяват при нужда. Извън острия стадий на заболяването могат да се употребяват ноотропни средства (Piracetam) с цел подобряване на невроналния метаболизъм.
Освен медикаментозното лечение, след хеморагичен инсулт са необходими промяна в положението на тялото за предотвратяване на развитието на застойна пневмония и декубитуси, грижи за кожата и лигавиците, предотвратяване на развитието на инфекции. Ключова роля за възстановяването играят рано започнатите рехабилитационни мероприятия.
Хирургическото лечение на хеморагичния инсулт цели премахване на хематома и декомпресия на мозъчния паренхим. Приложението му е дискутабилно, тъй като силно зависи от местоположението и големината на хематома, както и от общото състояние на болния.
Прочетете първата част от статията: "Хеморагичен инсулт – алгоритъм за диагноза и лечение"
Следва продължение
Автор:
Олег Младенов, стипендиант в Стипендиантска програма за студенти от ромски произход в медицинските университети и колежи
Коментари
Моля, регистрирайте се от TУК!
Ако вече имате регистрация, натиснете ТУК!
Няма коментари към тази новина !
Последни коментари