Хеморагичният инсулт (използва се още интрацеребрален кръвоизлив, intracerebral hemorrhage – ICH) представлява 10-15% от всички случаи на инсулт. Характеризира с по-висока смъртност в сравнение с мозъчния инфаркт.
Началото е внезапно, с появата на отпадна неврологична симптоматика. Болните с ICH имат по-често главоболие, променено съзнание, гърчова симптоматика, гадене и повръщане, както и екстремно високи стойности на артериалното налягане, за разлика от тези с исхемичен инсулт.
Етиологични фактори:
Най-честа причина за ICH е артериалната хипертония. Около 20% от мозъчните кръвоизливи са резултат от руптурирали артериални аневризми.
Причините включват още наличие на артериовенозни малформации, коагулопатии и по-рядко васкулити, прилагането на антикоагуланти.
Най-често засегнатите зони са таламусът, путаменът, малкият мозък и мозъчният ствол. Формираният хематом притиска съседните тъкани и може да предизвика повишаване на вътречерепното налягане.
Смъртността е изключително висока. Близо 40-80% от пациентите с хеморагичен инсулт загиват през първия месец. Около 50% от смъртните случаи се регистрират през първите 48 часа. Рискът за появата на ICH се увеличава с нарастването на възрастта.
Клиника:
Симптомите варират в зависимост от мястото на кървене и големината на хематома. За разлика от мозъчния инфаркт, ICH се асоциира по-често с повишено интракраниално налягане – силно, внезапно започнало главоболие, гадене и повръщане, гърчов синдром (наблюдава се в почти 30%, предимно през първите 24 часа). Физикалното изследване открива високи стойности на артериалното налягане, промени в съзнанието до кома, данни за менинго-радикулерно дразнене, отклонения в неврологичния статус.
Хемисферните кръвоизливи се проявяват с общомозъчна и огнищна симптоматика. Огнищните симптоми се изявяват с централна пареза или хемиплегия, хемихипестезия, хемианопсия и афазия при локализация в доминантната хемисфера.
Първичните стволови кръвоизливи водят до нарушения в съзнанието с бързо прогресиране до кома. Откриват се централна квадриплегия, плуващи движения на очните ябълки, погледна пареза, дихателни и сърдечносъдови нарушения, хипертермия. Смъртността е висока. Малкомозъчните хеморагии се характеризират със силно главоболие, гадене и повръщане, вертиго, атаксия, мускулна хипотония.
Рядко хеморагичният инсулт може да се прояви само с гърчова симптоматика.
Рискови фактори:
Хипертония (в 60% от случаите), напреднала възраст, коагулопатии, лечение с антикоагуланти, тромболитична терапия (при остър миокарен инфаркт и остър исхемичен инсулт), артериовенозни малформации, аневризми, васкулит, анамнеза за прекаран инсулт.
Диференциална диагноза:
Изисква да се изключат енцефалит, менингит, мозъчен тумор, исхемичен инсулт, транзиторна исхемична атака (ТИА), субдурален хематом, субарахноидален кръвоизлив
Лабораторни тестове:
ПКК, коагулационен статус, йонограма, кръвна захара, ЕКГ мониториране
Образна диагностика:
Метод на избор е компютърната томография (СТ), която позволява разграничаване на исхемичния от хеморагичния инсулт, идентифицира всички интрацеребрални хематоми с диаметър по-голям от един сантиметър, дава възможност за установяване на други евентуални причини за наблюдаваната симптоматика. Интрацеребралните хематоми се визуализират като рязко отграничена хипердензна зона, възможно е изместване на вентрикулната система. Конвенционалното магнитно резонансно изобразяване (MRI) на ЦНС е по-слабо чуствителен метод за идентифициране на интрацеребрални хеморагии в сравнение с СТ.
Медикаментозно лечение:
1. АВCs алгоритъм (Airway, Breathing, Circulation) – осигуряване на проходимост на дихателните пътища, стабилизиране на дихателната функция и хемодинамика
2. Поддържане на нормогликемия – високите стойности на кръвната глюкоза са свързани с неблагоприятен изход
3. Нормализиране на артериалното налягане – екстремно високите стойности на артериалното налягане са свързани с повишен риск за повторно кървене и за нарастване на хематома. Препоръчва се избягване на агресивната антихипертензивна терапия, тъй като тя може да компрометира мозъчния кръвоток. American Heart Association препоръчва прилагането на интравенозна антихипертензивна терапия (labetalol, nitroprusside, enalapril) при пациенти със средно артериално налягане (mean arterial pressure – MAP) >/=130 mm Hg.
За да се осигури адекватна мозъчна перфузия, МАР трябва да се поддържа над 70-90 mm Hg. При наличие на артериална хипотония (систолно налягане под 90 mm Hg) може да се наложи прилагането на вазопресорни медикаменти (dopamine).
4. Терапия на повишеното интрацеребрално налягане – дефинира се като интракраниално налягане над 20 mm Hg с продължителност над пет минути. Mannitol 20% 0.25-0.50 g/kg на всеки четири часа за максимален период от пет дни с furosemide. Кортикостероидите се избягват поради риск за потенциални нежелани реакции и липсата на изразен благоприятен терапевтичен ефект след тяхното прилагане. Хипервентилация – намаляването на pCO2 до 30-35 mm Hg редуцира вероятността за повишено интрацеребрално налягане с 25-30%. Високо интракраниално налягане, което не се повлиява в условията на хипервентилация, е предиктор за неблагоприятен клиничен изход.
5. До момента няма установено ефективно лечение за хеморагичните инсулти. Данните от няколко изследвания предполагат, че приложението на хемостатици може да има известен благоприятен ефект. Проучват се и терапевтичните възможности за използване на рекомбинантните фактори VII* и VIII.
Следва продължение
Автор:
Олег Младенов, стипендиант в Стипендиантска програма за студенти от ромски произход в медицинските университети и колежи
Коментари
Моля, регистрирайте се от TУК!
Ако вече имате регистрация, натиснете ТУК!
Последни коментари